重症心脏瓣膜病的围术期营养支持治疗

临床资料：治疗组30例。男19例，女11例，年龄24～51岁。诊断：全部诊断重症风湿性心脏瓣膜病，MS MI TI PH 21例，MS MI AI TI PH 9例。心功能Ⅱ～Ⅲ级9例，Ⅲ～Ⅳ级5例，Ⅳ级1 6例。轻度营养不良，体重指数(BMI)17～18.5Kg·m-2或理想体重80％以上者4例。中度营养不良，BMI 16～17Kg·m-2或理想体重70％以上者7例。重度营养不良，BMI＜ 16Kg·m-2或理想体重70％以下者19例。其中伴有下肢明显浮肿、肝大、中～到大量腹水不能平卧、轻～中度黄疸判为心源性恶液质6例。对照组为同期手术治疗的普通瓣膜病人20例，19例为风心瓣膜病，MS PH TI 9例，MI MS PH TI 6例，MI MS AI AS PH TI 4例 。1例先心主动脉瓣关闭不全。体重全部达标，实验室检查结果在正常范围，判为营养正常。心功能Ⅰ～Ⅱ级9例，Ⅱ～Ⅲ级11例。手术组、麻醉、灌注、监护人员基本不变完成全程治疗。全部手术均在浅低温及常温氧合机血灌注阻断升主动脉心脏停跳下完成手术。MVR经右房－房间隔入路，连续缝合完成，合适病例保留瓣下结构18例。AVR褥式带垫片间断缝合植入瓣膜。全部为机械瓣。Devega或改良术式三尖瓣成形。术前常规使用强心、利尿、扩血管药物治疗。血色素低于80g/L、白蛋白低于30g/L术前补足血色素100g/L，白蛋白40g/L或以上。
　　营养支持方法：入院测体重，并计算出体重指数。24小时尿尿素氮，血红蛋白，血清蛋白及白蛋白，白细胞计数及分类。进行营养状态评定，确定心功能等级。对轻度营养不良，制定食谱，指导病人主要经口进食营养。极化液内胰岛素用量12～16u/500ml 10％葡萄糖，食欲极差者每日口服强的松10mg 5～7天，以改善食欲。必要时每日或隔日静脉滴注30％脂肪乳250ml。中度营养不良者多数不能完成进食计划，每日另加30％脂肪乳250～500ml，必要时加250～500ml复方氨基酸。中度营养不良多需进行以静脉为主的营养支持。每日从深静脉补充30％葡萄糖250～750ml，30％脂肪乳250ml，氨基酸250～750ml，氯化钾2.0～4.0克，胰岛素用量根据血糖调整。每日大约补充非蛋白热量1000～1500卡/日，氮5.0g/天（有条件最好使用“三升袋”）。7～10天复测体重及实验室数据。手术当天或次日开始静脉内补充热量1000－1200卡热量，以脂肪为主。以后递增至35～40卡/kg/d左右。带气管插管时间长者，24小时后可鼻饲要素膳、能全素等。术后每2～4小时冰盐水冲洗胃管一次，保持有效减压。拔管后尽快、逐渐恢复经口进食，同时减少静脉输液量。营养支持期间每周肌注蛋白同化剂（苯丙酸诺龙或睾丸素）1～2次。开始静脉营养早期，要严密观察和监测血糖、尿糖及血钾，严防高糖高渗状态／低血糖及高血钾和/或低血钾等，及时发现和处理。以后每周重复监测体重、血糖、蛋白及血钾等。
　　结果：治疗组30例全部在7～22天内接受手术。除2例心脏恶液质患者术前体重低于标准体重外，体重均达标准。4人术前输入浓缩红细胞2单位，白蛋白10g。所有病人术前血红蛋白均在100g/L以上，总蛋白50～80g/L，白蛋白40～60g/L。全部正氮平衡。术后ICU留住时间2～6天，拔管时间16～72 h。血管活性药用量、总住院时间等与对照组无统计学差别。两组均顺利恢复出院。治疗组早期死亡1例，男性28岁，DVR术后脑损害昏迷，其余生命体征平稳，治疗过程中多尿达10，000ml/24h ，昏迷加重，误以为脑损害加重，接班者发现血糖24mmol/L,给予胰岛素后未及时复查血糖，昏迷无改善，血压下降休克牺牲，立即查血糖2.4mmol/L。对照组无死亡。
　　讨论：重症心脏瓣膜病【1，2】特别是伴有心脏 恶液质患者，除严重心功能低下，肺动脉高压以外，均伴有多器官功能障碍综合症(MODS)。全身代谢紊乱，涉及内分泌、代谢、凝血、营养等全身多个系统【3】。单纯的强心、利尿、扩血管治疗由于缺乏营养底物，不能改善全身状态，手术风险极大。只有包括营养支持的综合治疗才能显著改善全身状况，提高手术效果。现代营养支持（又称外科营养）是治疗重症病人、慢性器官功能不全、消耗性疾病的重要手段。它可改善全身状态、脏器功能，提高免疫力和手术安全度，逐渐被临床接受和采用。但心脏外科报道不多。重症心脏瓣膜病由于长期消化道缺血和淤血同时存在，食欲、消化、吸收及合成均极差。肺动脉高压缺氧进一步损害各脏器功能。肝脏淤血、腹水压迫影响肝脏合成利用营养。心功能减退引起消化道缺血和淤血，吸收合成障碍导致营养不良，长期营养不良引起全身多器官损害和功能不全，又加重心衰形成恶性循环，最终导致死亡。手术治疗风险极大。积极改善心功能的同时加强营养支持，打破了这一恶性循环。全身情况迅速好转，本组资料显示效果良好。经口（肠内）营养安全有效，只要制定食谱，给以指导即可完成。应列为首选。静脉营养开始时要严密监测，随时发现问题及时调整治疗，特别是胰岛素用量和血钾浓度及高渗葡萄糖滴注速度，要计算准确，严格控制，严密观察，有条件可使用微量泵或输液泵。严格无菌操作，医护人员熟悉营养治疗知识，制定常规，亦是非常安全的。本组 早期死亡1例，很明显开始为高糖高渗昏迷，继为低血糖昏迷。实属重大教训，应引以为戒。为了尽快恢复胃肠功能和保护胃肠屏障，即使全静脉营养亦应尽量早期进水进食。营养评价传统方法内容繁杂，临床使用不便，体重指数和理想体重百分比简单实用、有效，已被多数采用【4】。我们同意并采用该方法。营养治疗无反应病例应为手术禁忌，我们曾有两例教训。本法简便、安全、有效，可作为重症心瓣膜病的综合治疗措施之一，有条件医院均可开展。