医疗费用在医疗制度改革中的变化趋势及政策取向

摘要：医疗费用的水准及其变化过程主要取决于一个国家的经济发展水平。我们预测其变化趋势可能经历三个新阶段。因此，在宏观管理上要注意四个方面的政策取向：重效率轻收入、重效果轻价格、重科学管理轻粗放经营、重长远利益轻眼前利益。

关键词: 医疗费用；变化；趋势；政策取向

　　医疗费用的水准及其变化过程主要取决于一个国家的经济发展水平。60年代以来，世界各国医疗费用普遍经历了高速增长和政府控制两个阶段，但增长速度若低于国民生产总值(GNP)增长速度，其医疗卫生事业必滞后而影响人民健康和社会经济发展；然而过高于GNP增长速度，则使政府难予负荷，社会、民众不满。日本1974年卫生费用递增率达36.2%，而同期GNP增速仅15%～20%。新加坡也有这一过程，均迫于社会压力，导致政府直接干预。1998年11月我们访问新加坡时，看到当地报纸转载政府规定，全国医院统一试行诊断相关疾病组(DRGs)，并用3～5年时间实现按病种结构收费和资金预付制度。当前，美国和日本等国家认为，医疗费用的年增长应力争与GNP增速持平，大约为4.8%～5.3%。
　　我国自建国以来，医疗费用的发展也经历了三个阶段：一是建国后至70年代中，基本上属于低水平福利期，由于经济发展迟缓，卫生事业提供的基本上是低水平、低消耗、低费用的医疗服务；二是70年代中期至80年代末为缓慢增长期，正是改革初期和中期，国民收入略有提高，医务卫生事业改革开放刚刚起步；三是80年代末至世纪末，我国经济发展和改革开放达到高潮，医疗费用伴随出现高速增长期。医疗卫生事业为适应市场经济需求，规模、设备一再膨胀，技术水平，业务能力迅速提高，供需两旺。医疗费用不断上升的原因主要是：一，GNP增长引至国民收入提高，扩大了医疗需求；二，现代科技带来大型昂贵仪器设备的高成本；三，疾病谱发生变化，费用构成比例中像心脑血管病、肿瘤等高费用疾病成分扩大；四，80年代末至90年代中期的物价上涨；五，人口老化、发病、就诊、住院率提高；六，社会办医、个体开业管理失控，收费混乱；七，药品价格暴涨；八，灰色支出，包括以物代药、红包、回扣等等，虽不属诊疗费用，但必须由社会或个人负担。
　　90年代末期的亚洲金融危机，也波及到了中国经济，下岗工人增多，国民收入实际下降导致了社会对居高难下的医疗费用的不满，同时也催化了医疗制度彻底改革，在“两江”经验的率先带动下，全国各地陆续出台了一些改革措施，我们预测，今后医疗费用的变化趋势可能有以下3个新阶段。

1　在现收费水平基础上的压价竞争阶段

　　也可以说是从国际上通称的“UCR”付费制(Usual Customary and Reasonal)压缩降低费用并向按成本收费的准备阶段。当前医疗制度改革逐步引入了第三者付费方式，保险公司介入医疗经济，将通过比质量、比价格向供方定额招标，势必导致现已饱和的城市医疗机构竞争揽包。同时，由于诊疗项目的限制，医疗生活设施费用限制以及基本医疗保险基金支付范围管理控制等，医疗费用必然在现基础上被加以控制，并呈下降趋势。但压价太低势必影响医疗实际服务的数量、质量，这将会从另一方面招致社会和群众不满。但总的趋势是寻求一个需方、第三者和供方双方认可的可能低于现平均量的医疗消费水平。

2　逐步达到按成本收费并向按病种结构收费过渡的调整阶段

　　医院为了生存和发展，在降低收入的同时，不得不对以往漠视的医疗成本核算更加重视，必须去探讨适应当地居民收入水平、物价水平的医疗消费水平，尽量去做到保本微利。但由于受起点高、人民群众医疗消费意识低的影响，这一时期的初期其成本将仍是按供方控制的，也就是医师指定病人消费的项目、数量收费。因而，同样一个病种、病情、病程，不同的医生可能会收不同的费用，这仍是难以实现供、需双方希望的宏观上的消费总量控制。因而，在后期会逐步发展到从按住院天数实际消耗量收费转变为按病种结构预算成本收费，具备某些特定条件时，也可能会出现DRGs的资金预付制(PPS)，如果这个价格接近合情、合理、合法的医疗成本消耗，那么这个价格就成为“均衡价格”，达到供需平衡，从而实现社会和医院希望的总量控制。